华体会体育买球 （华东）学生特殊困难补助申请表

填表日期： 年 月 日

姓名			学号		联系电话			家庭人口
学院			年收入		经济来源
本学年申请助学贷款金额					家庭住址
因病已支出 金额						申请补助金额
申请理由 （含家庭状况及变化、自然灾害的经济损失等详情）		申请人签字： 年 月 日
辅导员意见		辅导员签字： 年 月 日
学院意见		负责人签字：（盖章） 年 月 日

A4纸打印，一式一份。

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